口述│中化銀髮居家照顧照護管理師 杜佩芬
呂奶奶，80歲，與配偶、小女兒同住在無設置電梯的二樓公寓，長時間臥床，需要人攙扶才能勉強行走。因為信仰的關係長年茹素，造成奶奶的營養狀況並不是很均衡，150公分的瘦小身材，只有30公斤重，BMI僅13.3，遠小於標準值的18.5。家屬十分擔憂奶奶的健康狀況，加上外籍看護逃跑，家人白天都需要上班、沒有人力可以全心照顧奶奶。｛延伸閱讀-如何與長輩溝通，想找人幫忙照顧的事｝
長輩多重共病、用藥複雜，照管師鎖定問題點
中化銀髮照護管理師佩芬從電話中感受到家屬的焦急，馬上就安排前往訪視，訪視中發現奶奶不只有嗜睡的狀況，更因為當初外籍看護的照顧技巧不足，沒有定時幫奶奶翻身，導致左側尾骶骨處，已有壓瘡傷口產生。再細問奶奶的疾病狀況，發現奶奶有憂鬱症、重度失智症及巴金森氏症多重疾病共病，又同時服用心臟科藥物治療高膽固醇的問題，用藥情形複雜，且可能造成嗜睡的副作用情況。｛延伸閱讀-《中化銀髮居服員_素鈴》發揮柯南精神，解讀長輩的健康密碼｝
由於奶奶行動不便，已經超過半年沒有回醫院，進行抽血檢驗與用藥的重新評估，佩芬建議家屬應該要連結「在宅醫療」的資源，整合心臟科與神經內科的用藥，以改善奶奶嗜睡的狀況。在家屬的同意下，佩芬聯絡了在宅醫療的專業團隊，透過醫師親自到府問診與抽血檢查，在藥物方面也做了調整，果然明顯改善了奶奶的嗜睡情形。而針對體重過輕的部分，因為奶奶茹素而飲食變化少、食欲不佳，照顧服務員以奶奶喜愛的食材、又較具營養價值的馬鈴薯、南瓜、蛋、稀飯為主，搭配做變化，努力在有限的食物中增加熱量。｛好物推薦-雙蛋白+高纖 中老年人的營養補給｝
一站式資源串聯，醫療、護理、照顧、輔具一次到位
另外，由於奶奶身上具有壓瘡傷口，佩芬一方面協助家屬詢問電動床及氣墊床的醫材廠商，挑選合適的床墊來減少新的壓瘡產生；另一方面也連結到居家護理所的資源，擬訂壓瘡傷口的照護計畫，包含不同敷料的交替使用、衛教家屬傷口換藥的技術、教導家屬定時翻身及尿布更換技巧等等。在佩芬的統整與串連之下，照顧服務員、家屬、醫師、護理師一齊同心協力，甚至還透過網路開了視訊會議，一起把照護計劃溝通好，不只奶奶的傷口狀況好轉了，更讓家屬覺得好安心，有專業團隊做後盾真好。｛延伸閱讀-一站式照顧資源站符合需求 省時、省力又省錢｝
「照管師的工作，就是要把所有的照護資源連結起來，給長輩最貼心的照護!」佩芬表示，從家屬的信任與感激中，發現自己工作的價值—除了發揮自身的照顧專業之外，還幫家屬連結到更多、更廣的照護資源，用照管師的「一站式服務」來解決各種疑難雜症，不只減輕家屬的辛勞，更讓長輩的照護能夠面面俱到，照顧才能做到盡善、盡美。｛照護相關-【中化】中化銀髮一站式服務｝
中化銀髮協助呂奶奶整合在宅醫療的過程:
